삐약 제휴 병원 신청서

1️⃣ 병원 정보

병원명 / 주소

홈페이지

* 블로그 등 병원 소개 페이지 주소를 기재해주셔도 됩니다.

2️⃣ 신청자 정보

신청자 성함

이메일 / 휴대전화번호

신청자 소속 / 직함

3️⃣ 제휴 병원 소개 정보

진료 시간

진료 과목

병원 원장님 및 재직 의사 선생님 성함 및 연혁

* 소개를 희망하는 선생님의 성함과 연혁을 입력해주세요.

삭센다, 위고비 진료비와 약가를 알려주세요

* 예시입니다. 금액은 범위로 제시하거나 변동 가능성을 명시할 수 있습니다.

비만 진료와 관련하여 강조하고 싶은 병원의 특장점을 자유롭게 서술해 주세요.

* 참고하여 제휴 병원을 멋지게 소개하겠습니다 :)

4️⃣ 의사 정보 공개 동의서

"의사 정보 공개동의서" 작성 및 날인 후 파일 첨부 부탁드립니다.

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