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근거있는 우선순위 결정을 위한 첫걸음, RCA(Root Cause Analysis)
이슈의 우선순위를 결정 할 때 주요하게 고려하는 것은 발생 빈도, 영향도, 심각도 등이 있습니다. 가장 중요한것은 문제의 근본원인을 분석하여 우선순위 결정에 고려하는 것이 중요합니다. 사실 이것은 과학과 공학 그리고 산업 전반에서 흔히 쓰이는 Root Cause Analysis(RCA)와 같은 활동입니다. RCA의 개념, 프로세스, RCA의 방법론을 소개합니다.
TL;DR
✓Root Cause Analysis (RCA)?
문제의 원인을 파악하고 root(근본) 수준에서 문제를 처리하는 방식으로 해결책을 찾는 프로세스 중심으로 구성
✓ RCA의 5가지 단계
1.
문제를 인식합니다.
2.
데이터를 수집합니다.
3.
가능한 원인 요인을 파악합니다.
4.
근본 원인을 파악합니다.
5.
솔루션을 추천하고 구현합니다.
✓ RCA의 방법론
1.
The 5Whys
2.
FMEA
3.
DMAIC
4.
Fishbone Analysis
5.
8 Disciplines Problem Solving
6.
Change Analysis
1. Root Cause Analysis(RCA)란?
근본 원인 분석의 정의는 문제의 원인을 파악하고 근본 수준에서 문제를 처리하는 방식으로 해결책을 찾는 프로세스를 중심으로 이루어집니다. 이를 통해 조직과 전문가는 문제의 증상을 넘어 실제 원인 이 어디에 있는지 살펴볼 수 있습니다. 보다 광범위한 종합 품질 관리(TQ) 분야로 거슬러 올라가면 근본 원인 분석은 보다 일반적인 문제 해결 프로세스의 일부이며, 본질적으로 지속적인 개선 노력에 필수적인 역할을 합니다. 이 방법론은 1950년대 제조업체에서 산업 사건을 더 잘 이해하기 위한 목적으로 개발되었습니다.
RCA는 프로세스를 간소화하고 목표를 달성하기 위해 조직이 해결해야 할 과제를 측정하는 것을 목표로 합니다. 따라서 문제의 근본 원인을 파악하면 이를 극복하기 위한 보다 효과적인 전략을 개발하는 데 도움이 됩니다. 근본 원인 분석을 수행하고 적절한 솔루션을 구현하면 고용주는 동일하거나 유사한 문제 및 사고의 재발을 상당 부분 또는 완전히 방지할 수 있습니다.
RCA는 프로세스를 간소화하고 목표를 달성하기 위해 조직이 해결해야 할 과제를 측정하는 것을 목표로 합니다. 따라서 문제의 근본 원인을 파악하면 이를 극복하기 위한 보다 효과적인 전략을 개발하는 데 도움이 됩니다. 근본 원인 분석을 수행하고 적절한 솔루션을 구현하면 고용주는 동일하거나 유사한 문제 및 사고의 재발을 상당 부분 또는 완전히 방지할 수 있습니다.
2. Root Cause의 3가지 기본 유형
문제에 잠재적인 영향을 미칠 수 있는 근본 원인에는 3가지 기본 유형이 있습니다.
물리적 원인
• 하드웨어 고장, 장비 오작동 등 시스템의 모든 물리적 구성 요소의 문제로 인해 발생할 수 있습니다.
인적 원인
• 작업 수행을 위한 기술 및 지식 부족으로 인한 인적 오류로 인해 발생할 수 있습니다.
• 작업 수행을 위한 기술 및 지식 부족으로 인한 인적 오류로 인해 발생할 수 있습니다.
조직적 원인
• 조직에서 불완전한 지침 제공, 잘못된 의사 결정, 직원 및 자산 관리 소홀 등의 상황에서 결함이 있거나 불충분한 시스템 또는 프로세스를 사용할 때 발생할 수 있습니다.
• 조직에서 불완전한 지침 제공, 잘못된 의사 결정, 직원 및 자산 관리 소홀 등의 상황에서 결함이 있거나 불충분한 시스템 또는 프로세스를 사용할 때 발생할 수 있습니다.
3. RCA의 카테고리
근본 원인 분석은 획일적인 방법론이 아닙니다. 실제로 이를 수행하는 데 사용되는 다양한 도구, 프로세스 및 기법이 있습니다. 대부분의 RCA 원칙은 크게 5가지로 분류됩니다.
안전 기반 RCA
• 이 프로세스는 안전 준수 실패, 사고 분석 또는 기타 산업 안전 및 보건과 관련된 문제의 근본 원인을 조사하고 파악하는 데 사용됩니다.
생산 기반 RCA
• 제조 품질 관리 분야에서 제조 공정 또는 최종 제품 내에서 특정 결함이 발생하는 근본 원인을 조사하기 위해 주로 수행됩니다.
• 프로세스 기반 RCA
• 생산 기반 RCA의 후속 조치로, 이 접근 방식은 비즈니스 프로세스를 포함하도록 확장되었습니다.
• 고장 기반 RCA
• 일반적으로 엔지니어링 및 유지 관리에 사용되는 고장 분석 개념에 뿌리를 두고 있습니다.
4. 간단한 RCA 프로세스 5단계
위의 다이어그램에서 볼 수 있듯이 근본 원인 분석 단계는 다음과 같습니다.
1.
문제를 인식합니다.
2.
데이터를 수집합니다.
3.
가능한 원인 요인을 파악합니다.
4.
근본 원인을 파악합니다.
5.
솔루션을 추천하고 구현합니다.
각 단계를 자세히 살펴보면 다음과 같이 근본 원인 분석을 수행할 수 있습니다
각 단계를 자세히 살펴보면 다음과 같이 근본 원인 분석을 수행할 수 있습니다
(1) 문제 인식 : 무엇이 문제인가요?"
RCA의 첫 번째 목표는 문제나 결함을 식별하는 것이며, 이는 단순히 질문하는 것으로 가장 잘 수행됩니다. 문제, 증상 및 가능한 결과를 정의할 수 있으면 분석이 어떻게 진행되어야 하는 지에 대한 올바 른 방향을 제시할 수 있습니다.
이 단계는 구체적인 문제 진술서를 작성하는 데에도 매우 중요합니다. 이 단계가 없으면 최상의 권장 사항과 솔루션을 찾아서 만들기가 어려울 수 있습니다. 문제 진술서를 작성할 때는 다음 세 가지를 염 두에 두세요.
• 문제를 어떻게 설명할 것인가
• 어떤 일이 일어나고 있는가
• 구체적인 증상이 무엇인가
이 단계는 구체적인 문제 진술서를 작성하는 데에도 매우 중요합니다. 이 단계가 없으면 최상의 권장 사항과 솔루션을 찾아서 만들기가 어려울 수 있습니다. 문제 진술서를 작성할 때는 다음 세 가지를 염 두에 두세요.
• 문제를 어떻게 설명할 것인가
• 어떤 일이 일어나고 있는가
• 구체적인 증상이 무엇인가
(2) 데이터 수집
정보를 수집하고 조사합니다.
사건에 대한 관련성 있고 사용 가능한 모든 데이터를 검색합니다. 문서 파일, 발견된 초기 문제, 취해진 예비 조치, 관련 담당자 또는 팀, 근본 원인을 파악하는 데 도움이 될 것으로 생각되는 기타 주요 정
사건에 대한 관련성 있고 사용 가능한 모든 데이터를 검색합니다. 문서 파일, 발견된 초기 문제, 취해진 예비 조치, 관련 담당자 또는 팀, 근본 원인을 파악하는 데 도움이 될 것으로 생각되는 기타 주요 정
(3) 가능한 원인 요소들 파악
인과적 요인은 부정적인 사건이나 바람직하지 않은 상황을 초래하는 계획되지 않은 주요 원인입니다. 인과적 요인을 제거했다면 사고의 발생을 방지하거나 위험과 빈도를 줄 일 수 있었을 것입니다. 바로 여기에서 분석의 핵심이 시작됩니다.
이 단계는 이벤트 타임라인을 재구성하여 문제를 일으킨 원인과 처리 중인 문제와 공존하는 다른 문제를 정확히 찾아낼 수 있는 방식으로 시작하세요. 이 방법은 구체적인 원인 요인을 파악하는 데 매우 중요합니다.
이 단계는 이벤트 타임라인을 재구성하여 문제를 일으킨 원인과 처리 중인 문제와 공존하는 다른 문제를 정확히 찾아낼 수 있는 방식으로 시작하세요. 이 방법은 구체적인 원인 요인을 파악하는 데 매우 중요합니다.
(4) 근본 원인(root cause) 파악
여기에서 발생하는 각 인과 관계 요인의 근본 원인을 발견하기 위해 사용할 근본 원인 분석 도구를 선택합니다. 근본 원인 분석을 수행하는 가장 좋은 방법 5가지는 다음 섹션인 근본 원인 분석을 수행하 는 가장 좋은 5가지 방법을 참조하세요.
(5) 해결안 추천 및 구현
근본 원인을 파악한 후에는 문제가 다시 발생하지 않도록 예방 조치를 권장할 수 있습니다. 또한 관련된 모든 이해관계자가 사전 예방적 품질 관리를 위해 충분한 정보를 얻고 교육을 받을 수 있도록 종합 적인 타임라인을 개발하고 솔루션을 구현하는 방법에 대한 계획을 수립하세요.
5. 근본 원인 분석을 수행하는 가장 좋은 5가지 방법
조직에서 근본 원인 분석을 수행하려면 다양한 도구와 기법을 조합하여 사용하는 것이 이상적입니다. 이러한 도구는 다음과 같은 일반적인 범주로 분류됩니다.
• 브레인스토밍
• 체크리스트
• 논리/이벤트 트리
• 브레인스토밍
• 체크리스트
• 논리/이벤트 트리
• 타임라인
• 시퀀스 다이어그램
• 원인 요인 결정
• 시퀀스 다이어그램
• 원인 요인 결정
(1) The 5 Whys
이는 가장 간단한 RCA 접근법으로 간주됩니다. 기본적으로 이 방법은 한 단계만 반복해서 사용합니다. 문제 진술로 시작한 다음 왜?"라고 질문하기만 하면 됩니다. "왜?"라는 질문을 5회 반복할 때마다 근본 원인에 더 가까이 다가갈 수 있습니다.
문제 가정: 전기 온수기가 갑자기 작동을 멈췄습니다.
• 왜 멈췄나요? 회로 차단기가 트립된 것으로 밝혀졌습니다.
• 회로 차단기가 트립된 이유는 무엇인가요? 전기 온수기가 과열되려고 했습니다.
• 전기 온수기가 왜 과열되려고 했나요? 발열체 주변에 침전물이 쌓인 것이 발견되었습니다.
• 기기를 점검하고 청소하지 않은 이유는 무엇인가요? 정기 점검 및 유지보수 루틴을 놓쳤습니다.
• 정기 점검이 누락된 이유는 무엇인가요? 담당 원에게 일정에 대한 정보를 제대로 전달하지 못했습니다.
(2) FMEA
가장 심층적인 근본 원인 분석 방법 중 하나인 고장 모드 및 영향 분석 또는 FMEA 프로세스는 가상의 만약에?"라는 질문을 사용하여 당면한 문제에 대한 이해를 유도합니다. 이 방법은 현재 처리 중인 문제를 포함하여 특정 문제가 발생하는 이유를 설명하기 위한 원인과 결과 관계를 설정하는 데 가장 적합합니다.
(3) DMAIC
정의, 측정, 분석, 개선, 제어의 약자인 DMAIC는 프로세스 개선에 사용되는 조직의 식스 시그마 품질 이니셔티브의 데이터 기반 전략입니다. 비교적 간단한 단계로 구성되어 있으며, 각 단계는 가능한 최 상의 결과를 보장하는 것을 목표로 합니다. 주기적인 프로세스로서 DMAIC에는 다음 단계가 포함됩니다.
1.
프로젝트 목표 및 고객 결과물 정의
2.
프로세스를 측정하여 현재 성과 평가 및 문제 정량화
3.
결함의 근본 원인 분석/파악
4.
결함 제거 및 예방을 통한 프로세스 개선
5.
개선된 전략을 유지하기 위해 향후 프로세스 성과 제어
(4) Fishbone Analysis
피시본 다이어그램은 식별된 문제의 가능한 원인을 파악하기 위한 시각적 근본 원인 분석 도구로, 원인과 결과 다이어그램이라고도 합니다. 피시본 다이어그램을 사용하면 문제의 증상을 해결하는 데 그 치지 않고 문제의 실제 근본 원인을 파악할 수 있습니다. 일본의 품질 관리 통계학자인 이시카와 카오루 박사가 만들었기 때문에 이시카와 다이어그램이라고도 불립니다. 헤링본 또는 피시카와 다이어그 램이라고도 합니다. 피시본 분석은 문제 해결을 위한 6시그마의 DMAIC 접근법의 분석 단계에서 사용됩니다. 품질 관리의 7가지 기본 도구 중 하나입니다.
피쉬본 다이어그램은 물고기의 골격과 유사하며 물고기의 머리를 형성하는 데 문제가 있는 물고기의 척추와 뼈를 형성하는 원인이 됩니다. 피쉬본 다이어그램을 만들려면 아래 단계를 따르세요 다이어그램 제작 단계
피쉬본 다이어그램은 물고기의 골격과 유사하며 물고기의 머리를 형성하는 데 문제가 있는 물고기의 척추와 뼈를 형성하는 원인이 됩니다. 피쉬본 다이어그램을 만들려면 아래 단계를 따르세요 다이어그램 제작 단계
1.
물고기의 머리 부분에 문제를 적습니다.
2.
원인의 범주를 식별하고 각 뼈대 끝에 적습니다[원인 범주 1, 원인 범주 3••••. 원인 범주 N.
3.
각 범주에서 주요 원인을 식별하고 주요 원인 1, 주요 원인 2, 주요 원인 N으로 표시합니다.
4.
해당되는 경우 원인을 2차, 3차 및 그 이상의 수준으로 확장합니다.
팀을 위한 근본 원인 분석 교육
다양한 RCA 도구를 한 사람이 사용할 수도 있지만, 조직의 협업과 워크를 려하는 것이 좋습니다. 팀원들이 함께 협력하여 문제의 근본 원인을 찾도록 요청함으로써 이를 달성할 수 있습니다. 그렇기 때문에 근본 원인 분석 교육을 실시하는 것은 조직이 현장과 부서 전반에서 안전 문화와 높은 수준의 품질을 려하는 데 필요합니다. 교육과 같은 모바일 도구를 사용하면 모바일 과정을 만들고, 테스트 하고, 배포하여 팀이 프로세스 개선 표준을 준수하도록 보장할 수 있습니다.
참고
